Formos užpildymas

Ši forma yra skirta paslaugų užsakymui. Paslaugas galite užsakyti vos kelių mygtukų paspaudimu.
1. Atsakykite į prašymo formos klausimus.
2. Prie prašymo formos pateikite reikiamus dokumentus.
3. Jus pateikus visą reikiamą informaciją bus suformuota oficiali prašymo forma pdf formatu.
4. Šis dokumentas bus nusiųstas el. paštu SENJORO darbuotojui.
5. SENJORO darbuotojas už jus suderins paslaugų teikimą ir dalinį finansavimą su jūsų savivaldybės darbuotojais.
6. Visi pateikiami duomenys nebus perduoti trečiosioms šalims (išskyrus savivaldybės darbuotojus).
7. Prasidės draugystė!

Ar paslaugos namuose reikalingos Jums?

Taip Ne, prašymas pildau dėl paslaugų kitam žmogui

Asmuo pildantis prašymą:

Vardas *:

Pavardė *:

Adresas *:

Telefono numeris *:

El. paštas *:

Koks jūsų ryšys su žmogumi, kuriam reikalingos paslaugos?

Sūnus / dukra Anūkas / anūkė Brolis / sesuo Giminaitis (-ė) Kaimynas (-ė) Kita

Asmuo, kuriamos reikalingos socialinės paslaugos namuose:

Vardas *:

Pavardė *:

Asmens kodas (gimimo duomenys jei ne Lietuvos pilietis) *:

Savivaldybė *:

Miestas *:

Gatvė *:

Namo, buto Nr. *:

Telefonas:

El. paštas *:

Socialinės paslaugos padėtų išspręsti kilusias socialines problemas:

Auginant vaiką (-us) Auginant vaiką (-us) su negalia Dėl ligos ir (ar) negalios Prižiūrint asmenį dėl ligos ir (ar) negalios Patiriant socialinę riziką (pvz., trūksta įgūdžių prižiūrėti ir ugdyti nepilnamečius vaikus, gebėjimų savarankiškai rūpintis savo gyvenimu) Išgyvenant krizę (pvz.: skyrybos, artimųjų netektis, priklausomybės ar kt.) Prisitaikant prie socialinės aplinkos ir ugdant gebėjimus spręsti kilusias problemas Neturint gyvenamosios vietos, saugios namų aplinkos Kita (įrašykite):

Trumpai apibūdinkite situaciją ir aplinkybes, pateikite kitą svarbią informaciją, pageidavimus, pastabas:

Ar norėtumėte, kad paslaugas teiktų „Senjoro“?

Taip, noriu, kad paslaugas teiktu „Senjoro“ Dėl paslaugų teikėjo apsispręsiu vėliau

Kam reikalingos paslaugos?

Asmeniui Šeimai

Šeimos nario vardas *:

Šeimos nario pavardė *:

Šeimos nario asmens kodas (gimimo duomenys jei ne Lietuvos pilietis) *:

Šeimos nario statusas:

Sutuoktinis / sutuoktinė Sugyventinis / sugyventinė

Informaciją apie priimtus sprendimus dėl socialinių paslaugų skyrimo prašau teikti:

Paštu Elektroniniu paštu

ESU INFORMUOTAS (-A) IR ŽINAU, KAD:

Patvirtinu, kad pateikta informacija yra teisinga.

Įsipareigoju teikti socialines paslaugas organizuojančiai institucijai ar socialinių paslaugų teikėjui informaciją ir dokumentus, reikalingus nustatant socialinių paslaugų poreikį, organizuojant, skiriant ir (ar) teikiant socialines paslaugas. Be to, įsipareigoju pranešti savivaldybės administracijai arba socialinių paslaugų teikėjui apie socialinių paslaugų gavimo laikotarpiu įvykusius savo (šeimos) pajamų ir turto pasikeitimus per 30 kalendorinių dienų nuo dienos, kurią jie įvyko.

Esu informuota(s), kad savivaldybės administracija Lietuvos Respublikos ir Europos Sąjungos teisės aktuose, reglamentuojančiuose asmens duomenų apsaugą ir tvarkymą, nustatyta tvarka gaus ir tvarkys asmens duomenis ir informaciją, nurodytą šioje formoje bei teisės aktuose, reglamentuojančiuose socialinių paslaugų skyrimą ir administravimą, apie mane ir bendrai gyvenančius asmenis, kuriais remiantis nustatoma teisė į socialines paslaugas, iš registrų, valstybės ir vidaus administravimo informacinių sistemų, kitų informacinių sistemų. Asmens duomenų tvarkymo tikslai – įvertinti, ar asmuo turi teisę į socialines paslaugas, administruoti socialines paslaugas ir atsiskaityti už panaudotas lėšas. Asmens duomenys tvarkomi vadovaujantis 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentu (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas), Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu, SPIS nuostatais ir kitais teisės aktais, reglamentuojančiais asmens duomenų apsaugą ir tvarkymą. Dokumentai saugomi savivaldybės administracijoje Lietuvos Respublikos dokumentų ir archyvų įstatymo nustatyta tvarka. Duomenų subjektų teisės įgyvendinamos savivaldybės administracijos, į kurią kreipiamasi dėl duomenų subjekto teisių įgyvendinimo, nustatyta tvarka arba Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, jeigu dėl duomenų subjekto teisių įgyvendinimo kreipiamasi į ją, nustatyta tvarka, vadovaujantis Reglamentu (ES) 2016/679. Informaciją apie asmens duomenų tvarkymą pagal Reglamento (ES) 2016/679 13 straipsnį man pateiks subjekto, priėmusio mano Prašymą-paraišką socialinėms paslaugos gauti, darbuotojas; socialinių paslaugų teikimo tikslais apie mane (mano šeimos narius) iš kitų institucijų bus renkama informacija, o duomenys apie man (mano šeimai) skirtas socialines paslaugas, užtikrinant jų konfidencialumą, teisės aktų nustatyta tvarka gali būti teikiami kitoms institucijoms; savivaldybės administracija gali pareikalauti papildomų dokumentų, patvirtinančių mano (mano šeimos narių) pateiktų duomenų teisingumą; jei sąmoningai pateiksiu neteisingą informaciją, socialinių paslaugų teikimas man (mano šeimai) gali būti nutrauktas arba sustabdytas.

Parašas

Pasirašykite pelės rodykle arba pirštu telefono/planšetės ekrane:

Nustatyti iš naujo

Asmens, kuriam reikalingos paslaugos dokumentas

Dokumento tipas:

Papildomi dokumentai:

Dokumento tipas