Заполнение формы

Данная форма предназначена для заказа услуг. Вы можете заказать услуги одним нажатием кнопки.
1. Ответьте на вопросы анкеты.
2. Предоставьте необходимые документы вместе с формой заявки.
3. После того, как вы предоставите всю необходимую информацию, будет создана официальная форма заявки в формате pdf.
4. Этот документ будет отправлен по электронной почте. по почте СТАРШЕМУ сотруднику.
5. Сотрудник SENJOR будет координировать предоставление услуг и софинансирование для вас с персоналом вашего муниципалитета.
6. Все предоставленные данные не будут переданы третьим лицам (кроме муниципальных служащих).
7. Начнется дружба!

Вам нужны услуги на дому?

Да Нет, я оформляю заявку на услуги другому лицу

Лицо, заполняющее заявку:

Имя *:

Фамилия *:

Адрес *:

Номер телефона *:

Эл. почта *:

Каковы ваши отношения с тем, кто нуждается в услугах?

Сын/дочь Внучка/внучка Брат / сестра Родственник Сосед Другой

Лицо, создающее необходимые социальные услуги на дому:

Имя *:

Фамилия *:

Персональный код *:

Муниципалитет *:

Город *:

Улица *:

Дом, квартира №. *:

Телефон:

Эл. почта *:

Как вы думаете, сколько времени потребуется сервису в неделю?

Не более 10 часов в неделю Более 10 часов в неделю Сложно сказать

Хотели бы вы, чтобы вас обслуживал Старший?

Да, я хочу, чтобы меня обслуживал старший Я определюсь с поставщиком услуг позже

Кому нужны услуги?

Для человека Для семьи

Я ЗНАЮ И СОГЛАСЕН:

Что в целях предоставления социальных услуг обо мне (членах моей семьи) или лице (лицах) лица (лиц), которым запрашиваются социальные услуги, собираются автобусы из других учреждений и данные обо мне (моей семье) или лице (его семье); социальные услуги, по которым запрашиваются социальные услуги, могут быть предоставлены другим учреждениям с обеспечением конфиденциальности данных в порядке, установленном законодательством;
Предоставлять учреждению, организующему социальные услуги, или учреждению, предоставляющему эти услуги, информацию, необходимую для получения социальных услуг или обеспечения их непрерывности;
Что муниципалитет может запросить дополнительные документы, подтверждающие достоверность данных, предоставленных мной (членами моей семьи) или лицом (лицами), которым запрашиваются социальные услуги;
что предоставление социальных услуг мне (моей семье) или лицу (лицам), которым(ым) запрашиваются социальные услуги, может быть прервано или приостановлено по причине заведомого введения в заблуждение.

�одтвердите, что предоставленная информация верна.

Я ОБЯЗУЮСЬ уведомлять муниципалитет или поставщика услуг об изменениях в социальных услугах, доходах и имуществе меня (моей семьи) или лица (лиц), запрашиваемых в период получения социальных услуг.

Я прочитал и согласен

Я ИЗВЕСТЕН И ЗНАЮ, ЧТО:

Финансовые возможности меня (членов моей семьи) или лица (лиц), которым запрашиваются социальные услуги, не влияют на мою (мою семью) или лицо (лиц), которым запрашиваются социальные услуги. организуемые муниципалитетом для жителей его территории и предоставление которых финансируется муниципалитетом из своего бюджета или из государственного бюджета за счет специальных целевых дотаций в бюджеты муниципалитетов;

В случае изменения дохода меня (моей семьи) или лица (лиц), для которого запрашиваются социальные услуги, финансовые возможности для меня (моей семьи) или лица (лиц), для которых запрашиваются социальные услуги, изменятся. быть переоценены не позднее 3 месяцев после получения указанной информации;

Если я не согласен с выводами социального работника о потребности в социальных услугах, решением муниципалитета об оказании социальных услуг, предоставлении социального ухода в учреждении социального обслуживания, отличном от указанного мной, или Департамента социальных служб Надзор при Министерстве социальной защиты и труда.

Подпись

Коснитесь сенсорной стрелкой или пальцем на экране телефона/планшета:

Перезагрузить

Документ лица, нуждающегося в обслуживании

Тип документа:

Дополнительные документы:

Тип документа